<파종혈관내응고(Disseminated intravascular Coagulation, DIC)>
- 정의
비정상적인 트롬빈 활성화에 의해 전신의 모든 모세 혈관 내에 무수히 많은 작은 혈전이 발생하면서 혈액응고인자를 소진하고, 이로 인해 출혈성 소인을 보이는 상태로 모세혈관에서 혈액응고 및 섬유소 용해가 동시에 일어납니다.
- 원인
1) 트롬빈 활성화 물질 유입
2) 대단위 조직괴사
3) 염증 및 면역 반응
4) 독소 및 병원균에 의한 혈관 내피 손상
- 주요 발생 기전
1) 혈액응고의 활성화
2) 혈관 내피세포 손상
- 임상 소견
1) 조직 내 혈류공급의 감소: 전신에 걸친 혈전에 의해 주요 장기의 혈관이 막혀서 기능 부전이 발생합니다.
2) 출혈: 전신적인 혈전이 형성되면 혈소판과 혈액 응고인자가 소진되고 섬유소 용해가 활성화되어 출혈이 유발됩니다.
색전증의 정의와 주요 색전증의 종류들
- 정의: 혈관 내를 떠돌아다니는 물질에 의해 혈관 내강이 막히는 현상
- 주요 색전증의 종류
1) 폐색전증(pulmonary embolism)
- 색전에 의해 폐동맥이 막히는 현상입니다.
- 주요 원인은 다리 심부 정맥 혈전(DVT) 때문입니다.
- 무증상이거나 각혈/폐포내 출혈 또는 심각하면 급성 폐 심장증 또는 돌연사 할 수 있습니다.
2) 전신성 혈전 색전증(systemic thromboembolism)
- 전신 순환계를 돌아다니는 색전에 의하여 동맥이 막히는 현상입니다.
- 주요 원인은 심장의 벽혈전(mural thrombus)입니다.
- 주요 증상에는 다리 또는 뇌에 색전증이 발생하는 것입니다.
3) 지방 및 골수 색전증(fat and marrow embolism)
- 지방 및 골수 조직에 의하여 동맥이 막히는 현상입니다.
- 주요 원인은 장골 골절(long bone fracture)때문입니다.
- 증상으로는 지방 색전 증후군이 나타나며 다음과 같은 유형이 있습니다.
a. 폐동맥이 색전되면 폐부종 및 호흡기 증상이 발생합니다.
b. 뇌동맥이 색전되면 불안정,망상,의식 불명 등의 신경학적 이상이 발생합니다.
c. 지방방울에 혈소판과 적혈구가 부착되면 혈액 내 혈소판과 적혈구 수가 줄어 혈소판감소증,빈혈,출혈이 발생합니다.
4) 공기 색전증(air embolism)
- 혈액에서 생성되거나 혈관 내로 유입된 공기 거품이 합쳐져 만들어진 거품 덩어리가 혈액의 흐름을 막는 색전증입니다.
- 주요 원인으로는 외상 및 수술 또는 잠수병(decompression sickness)가 있습니다.
- 주요 증상은 발생 부위별로 나눌 수 있습니다.
a. 폐에서는 부종,출혈,국소 무기폐(focal atelectasis), 국소 폐기종(focal emphysema)가 발생하여 질식이 유발됩니다.
b. 골격근이나 연부조직, 관절 등에서는 통증이 유발됩니다.
c. 뼈에서는 골 허혈성 괴사(ischemic necrosis)가 유발됩니다.
5) 양수 색전증(amniotic embolism)
- 분만 후 양수,태아조직,태반이 자궁 정맥에 유입되어 일어나는 색전증입니다.
- 주요 증상으로는 초기와 후기로 나눌 수 있습니다.
a. 초기 임상 증상으로 만약 폐동맥을 막는다면 감작스러운 심한 호흡장애, 청색증, 쇼크가 일어납니다.
반면 뇌동맥을 막는다면 신경학적 이상증상, 두통, 간질 발작, 의식불명이 발생합니다.
b. 후기 임상 증상에는 폐부종(pulmonary edema)과 파종혈관내응고(disseminated intravascular cogulation)이 있습니다..
<경색증(infarction)>
- 정의: 동맥혈 공급 또는 정맥혈 배수가 막혀서 해당 조직에 허혈성 괴사가 일어나는 현상
- 주요 발생 부위: 심장 동맥, 뇌 동맥, 폐 동맥
경색증은 색에 따라 red infarct와 white infarct로 나뉩니다.
1) Red infarct: 경색에 의해 괴사가 일어난 부위에 출혈이 동반되어 병변이 붉게 보입니다.
red infarct가 발생하는 경우 및 조직 부위 특성은 다음과 같습니다.
- 정맥이 막히는 경우
- 느슨한 스펀지와 같은 조직
- 이중으로 혈액을 공급 받는 조직
- congestion이 일어나 있던 조직
- 동맥 색전이 일어난 부위에 혈액 흐름이 돌아온 조직
2) white infarct: 동맥이 막혀서 infarct 부분에 혈액이 거의 없어서 병변이 하얗게 보입니다.
white infarct가 발생하는 부위는 심장, 뇌, 콩팥과 같은 end artery를 가진 solid organ입니다.
white infarct 같은 경우 육안적인 특성으로는 다음과 같은 변화가 관찰됩니다.
- 부채꼴 모양(wedge-shaped) 형성
- 경색이 일어난 경계 부위의 염증
- 시간이 지날수록 경색 부위가 뚜렷해짐
- 경색 부위의 기질화 및 흉터 형성
심장 혈관이 막힌 후 white infarct의 세포 기능 및 조직의 변화는 다음과 같습니다.
- 생화학적 변화: 저산소증, ATP 감소
- 전자현미경 소견: 미토콘드리아 손상, ER에서 리보솜이 떨어짐
- 광학현미경 소견: 응고괴사
- 육안 소견: 조직의 색 변화 및 흉터 형성
cf> 경색증에 의한 조직 손상에 영향을 미치는 요소들
1) 혈액 공급의 해부학적 특성
해당 장기에 혈액 공급을 대신할 수 있는 혈관의 존재 유/무에 따라 end artery로부터 혈액을 공급 받는 경우에는 취약하며 여러 혈관으로부터 혈액을 공급 밭는 경우에는 조금은 영향을 덜 받습니다.
2) 혈관 막힘의 속도
혈관이 서서히 막히게 되면 곁 순환로가 발달해 경색이 방지될 가능성이 높아집니다.
3) 조직의 허혈에 대한 민감도
신경 세포나 심장세포 같이 허혈에 대한 민담도가 높으면 괴사가 쉽게 유발됩니다.
4) 저산소증 유무
혈액 내 산소량이 적으면 경색이 더 쉽게 유발됩니다.
<쇼크(shock)>
- 정의: 급성 순환 장애에 의해 조직내로의 perfusion 감소와 세포 저산소증이 발생한 상태
- 원인에 따른 분류
1) 심장원인 쇼크
심장병에 의해 심박출량이 감소하면 전신 장기에 혈액 공급이 떨어져 쇼크가 일어납니다.
예시로는 심근 경색증, 심실세동, 심근염 등이 있습니다.
2) 순환 폐쇄
혈액흐름의 이상으로 인해 심장 유입 혈액이 떨어지거나 심장이 혈액을 제대로 pumping하지 못해 쇼크가 일어납니다.
예시로는 폐 색전증, 심장 파막 폐쇄, cardiac tamponade가 있습니다.
3) 저혈액량 쇼크(hypovolemic shock)
대량 출혈 및 수분 소실이 일어나면 급격하게 혈액량이 감소해 쇼크가 일어납니다.
예시로는 외상, 혈관파열, 탈수 등이 있습니다.
4) 전신 염증성 쇼크(shock associated systemic inflammation)
급격한 전신 염증 반응에 의한 다양한 염증 매개물에 의해 동맥확장, 혈관 누출, 정맥혈의 정체가 일어나 조직 내로의 perfusion이 감소하고 세포 저산소증과 대사 이상이 발생해 장기 기능 이상이 일어나 기능 부전 혹은 사망합니다.
5) 신경성 쇼크(neurogenic shock)
뇌, 척수의 손상에 의해 교감신경이 작동되지 않아 급격하게 동맥이 확장되어 전신의 동맥에 피가 고이게 되고 그로 인해 조직에 유입되는 혈액량이 감소하면 쇼크가 일어납니다.
- 쇼크(shock)의 진행 단계
1) 초기 단계
- 임상증상이 뚜렷하지 않습니다. (저혈합, 빠른 호흡 등 경미한 증상 발생)
- 심박출량이 감소하고 대사활동이 무산소 호흡으로 전환되어 혈액 내 젖산 농도가 올라갑니다.
2) 보상 단계
- 보상 작용이 작동하여 심장 박출량과 혈압이 유지됩니다.
- 심장 박출량이 감소하게 되면 '교감신경 활성화, baroreceptor reflex 작동, 카테콜아민 분비, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 작동, ADH 증가'등의 보상 작용이 일어나 혈액량 및 혈압 그리고 삼장 박출량이 증가합니다.
3) 진행 단계
- 쇼크의 주요 임상 증상이 나타납니다.
- 저혈압, 창백함, 빠른 맥박과 호흡, 부종, 무뇨증 등이 나타납니다.
- 쇼크의 원인이 제거되지 않으면 progressive phase로 진행됩니다.
4) 비가역적 단계
- 전신적 세포 및 조직 손상이 심해져 혈액량 부족을 교정하여도 혈압저하가 교정이 안되고 생존이 불가능한 단계입니다.
- 세포 내 소화효소가 배출되며 손상된 장에서 정상 세균이 혈액 내료 들어가면 패혈증 쇼크가 유발됩니다.
- 무뇨증이 악화되어 결과적으로 독소가 체내에 축적되는 요독증이 발생합니다.
<패혈성 쇼크(septic shock)>
- 정의: sepsis에 의하여 장기 기능장애와 교정이 안 되는 저혈압이 발생한 상태입니다.
- 패혈성 쇼크의 병리 기전
1) 염증성 반응
- 병원균에 의해 염증반응이 촉진되어 이로 인해 보체 시스템과 혈액응고시스템이 활성화됩니다.
- 혈액응고시스템의 factor XII이 혈액응고의 intrinsic pathway를 활성화 시킵니다.
2) 혈관 내피세포의 활성화와 손상
- sepsis와 동반된 염증성 반응 및 혈관 내피세포의 활성화로 인해 광범위한 혈관 누출과 조직 부종이 유발됩니다.
- 조직에서의 영양 공급과 노폐물 제거의 장애가 유발됩니다.
3) 혈액응고가 쉽게 일어날 수 있는 상태 유발
- Sepsis 환자의 절반 이상이 혈액응고 이상으로 파종혈관내응고(DIC)를 가집니다.
- DIC로 인해 혈액응고인자 및 혈소판이 소실되어 출혈 및 쇼크가 유발됩니다.
4) 대사 이상
- sepsis 환자는 인슐린 내성이 나타나 고혈당증이 유발됩니다.
- 고혈당증에 의해 호중구의 멸균 기능이 약화되고 혈관 내피세포 부착 단백질의 활성화가 일어납니다.
- 세포성 저산소증과 산화적 인산화의 저해로 인해 젖당 생성이 늘어나 젖산산증이 유발됩니다.
5) 기관 기능이상
- 사이토카인과 염증성 매개물질이 증가해 심장의 수축력과 심장 박출량이 약해지고 혈관 투과성은 증가하여 혈관 내피세포가 손상이됩니다. 이로 인해 혈관이 엉망이 되어 주요 장기들에 multiple organ failure가 발생하여 사망하게 됩니다.